Die Unangepassten – DiGAs bringen frischen Wind in das etablierte Vergütungssystem

von Dr. Britta Koch – 23. März 2020

• Mit dem sogenannten Fast Track etabliert das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) einen neuartigen Zugangsweg für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) in den 1. Gesundheitsmarkt. Gleichzeitig eröffnet es damit neue Vergütungsoptionen.
• Die Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGaV) [i] des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) regelt zunächst das Verfahren zur Feststellung der Erstattungsfähigkeit von DiGAs. Die genaue Ausgestaltung der Vergütung ist Gegenstand aktueller Diskussionen, [ii] da nun alternative, erfolgsabhängige Vergütungsformen [iii] Einzug in die Regelversorgung erhalten.
• Vonseiten der Hersteller besteht ein großes Interesse an der Option eines erfolgsbasierten Bezahlmodells sowie der Anerkennung einer Preis-Qualitäts-Argumentation innerhalb der Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband.

 „Eine DiGA unterstützt das Gesundheitshandeln des Patienten, d. h., das, was er zwischen den Arztbesuchen tut. Das klingt für Sie normal und richtig, für die GKV ist das eine Sensation!“, so Karsten Knöppler, Geschäftsführer von _fbeta, während seines Impulsvortrags „Erstattung: Vom Produkt zu Vergütungsform, Wirksamkeit und Nutzen.“ „Das Gesundheitshandeln … ist ein Stück weit eine Leistungsausweitung der GKV–Regelleistung – das ist so gewollt, weil da viele Potenziale gesehen werden. Das muss man jetzt natürlich neu miteinander lernen.“ In seinem Vortrag schlägt Karsten Knöppler den Bogen von der Einordnung eines digitalen Produktes nach Funktionskriterien, dem Fast–Track-Verfahren für DiGAs als neues, zusätzliches Vergütungsszenario einiger bestimmter versorgungsinhaltlicher Typen (Anwendungstypen) hin zu der Dokumentation des Produktnutzens zur Vorbereitung von Preisverhandlungen. 

Die Aktualität dieser Themen spiegelte sich auch in der Agenda der 8. Mitgliederversammlung des Bundesverbandes Internetmedizin (BiM) e. V. am 28. Januar in Berlin wider, die ganz im Zeichen des DVG und seiner Umsetzung in die Praxis stand. Im Rahmen einer Podiumsdiskussion wurden die Themen Strategie (Sebastian Vorberg, BiM e. V.), Zertifizierung (Philip Kopf, QuR.digital), Erstattung (Karsten Knöppler, _fbeta) und Preisverhandlung (Michael Weller, GKV–Spitzenverband) genauer beleuchtet und im Anschluss rege debattiert. 

In der sich an die Vorträge anschließenden Diskussionsrunde wurde das große Interesse der Anwesenden an den Rahmenbedingungen zu der tatsächlichen Ausgestaltung der Preisverhandlungen deutlich, was auch Michael Weller, Leiter des Stabsbereichs Politik des GKV-Spitzenverbands, zu spüren bekam: „Ich fürchte, die Erwartungshaltung ist sehr hoch, da habe ich ein Problem mit dem Erwartungsmanagement“, nahm er den Ball mit einem Augenzwinkern auf. Da die Digitale–Gesundheitsanwendungen-Verordnung erfolgsabhängige Preisbestandteile vorsieht und die Herstellerverbände mit GKV-Spitzenverband in der Ausgestaltung der Rahmenvereinbarung zu den Preisverhandlungen zunächst großen Gestaltungsspielraum haben, könnten weitere Vergütungsformen Einzug in die Regelversorgung erhalten. Angeregt durch den Vortrag von Karsten Knöppler und aufgegriffen in der nachfolgenden Diskussion wurden zusammenfassend folgende Impulse für die Verhandlung zwischen GKV- und Herstellerspitzenverbänden deutlich: 

Digitale Geschäftsmodelle erfordern Pay–for–Performance 

„Digitale Geschäftsmodelle erfordern alternative Vergütungsformen wie beispielsweise ‚Pay–for–Performance‘“, fordert Karsten Knöppler in seinem Impulsvortrag. Zielt eine digitale Gesundheitsanwendung darauf ab, eine Prozessverbesserung für den Patienten durch eine bessere Integration der Abläufe zwischen ihm und den Leistungserbringern zu erreichen, ist die erfolgsabhängige Bezahlung naheliegend. „Hat man ein besseres Ergebnis, so will man davon auch etwas abhaben als Leistungserbringer. Das heißt, man kommt automatisch zu der Frage: Will der GKV-Spitzenverband/ wollen die Krankenkassen zukünftig Pay-for-Performance-Ansätze z. B. als moderne Vergütungsform tolerieren oder nicht, das muss ausgehandelt werden.“, so Karsten Knöppler. 

Qualität gehört bezahlt 

Die Forderung einer Bezahlung nach Erfolg ist eng mit der Idee verknüpft, dass bessere Qualität auch einen höheren Preis rechtfertigt. Diese Argumentation spielte bislang bei Preisverhandlungen zwischen Krankenkassen und Anbietern digitaler Produkte keine Rolle: Neue, digitale Produkte waren für die Krankenkassen hauptsächlich dann interessant, wenn sie eine Prozessverbesserung bei idealerweise gleichbleibenden Kosten, oder eine letztendliche Kostenersparnis bei vergleichbarer Versorgungsqualität ermöglichten. Beide Argumentationswege stützen sich auf niedrige Produktkosten und stehen im Gegensatz zu einer qualitätsbasierten Preisfindung. Spannend bleibt daher, ob in der Rahmenvereinbarung zwischen Hersteller- und GKV–Spitzenverbänden Raum für eine qualitätsorientierte Argumentation geschaffen wird. Erzielt eine digitale Gesundheitsanwendung bessere Erfolge als eine herkömmliche, analoge Therapie, könnte sie dann auch besser bezahlt werden. 

Karsten Knöppler zieht daraus folgende Schlussforderung: „Unabhängig davon, was in der Verordnung (DiGaV) steht und was das BfArM in seinem Leitfaden fordert: Wenn Sie nach einem hohen Preis fragen, dann müssen Sie den auch sauber verargumentieren.“ Er empfiehlt daher parallel zu der Produktentwicklung die Durchführung eines Health Technology Assessments, einem Standard der Nutzenbewertung für komplexe Gesundheitstechnologien. Durch integriertes, agiles Vorgehen und einem intelligenten, digital unterstütztem Studiendesign lässt sich dieser Nutzennachweis auch von kleineren Start-ups stemmen. 

Vorteilsbereinigung 

Die Leistungskostenstruktur des deutschen Gesundheitssystems ist vielschichtig und eine direkte Einsparung von Ressourcen um einen Patienten (Arznei-/Hilfsmittel, Arztkontakte, …) schlägt sich nicht notwendigerweise in einem finanziellen Vorteil für die gesetzlichen Krankenkassen nieder. Als Beispiel nennt Karsten Knöppler die Fallpauschalen zwischen Krankenkassenverbänden und Kassenärztlichen Vereinigungen (KV): „Wenn Sie jetzt sagen: Ich spare 3 Arztbesuche durch die App, dann sagt Ihnen die Krankenkasse: Ist ja schön, aber das Geld kommt bei mir gar nicht an, das Geld spart die KV ein und nicht ich. Warum? Weil ich der KV eine morbiditätsadjustierte Jahres– oder Monatspauschale für den Patienten zahle, unabhängig davon wieviel Leistungen in Anspruch genommen wurden. Das heißt, wenn Sie Geld einsparen, dann sparen Sie der KV Geld ein …, da müssten Sie eigentlich mit der KV verhandeln.“ Eine Vorteilsbereinigung ist nötig, damit finanzielle Vorteile durch den Gebrauch einer digitalen Gesundheitsanwendung an die GKVen zurückfließen können und diese dann in die Vorteilsargumentation der Hersteller in Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband einzahlen können. 

Fazit 

DiGAs bringen frischen Wind in das etablierte Gesundheitssystem und bieten die Gelegenheit, neue Vergütungswege zu erproben. Vonseiten der Hersteller besteht ein großes Interesse an der Option eines erfolgsbasierten Bezahlmodells sowie der Anerkennung einer Preis-Qualitäts-Argumentation innerhalb der Preisverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband. Strukturell unterstützt durch eine Vorteilsbereinigung und inhaltlich gestützt auf einen sauber dokumentierten Nutzennachweis wird so eine für alle Beteiligten transparente Preisfindung möglich. Laut Michael Weller besteht eine generelle Offenheit des GKV–Spitzenverbands für diese Themen; inwiefern diese Impulse Einzug in die Rahmenvereinbarung mit den Herstellerverbänden hält, wird sich in den nächsten Monaten zeigen. 

 

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[i]  Referentenentwurf DiGaV in der Fassung vom 15.01.2020, 18:36h. www.bundesgesundheitsministerium.de

[ii] Aufruf des GKV-Spitzenverbands zur Beteiligung relevanter Herstellerverbände an der Rahmenvereinbarung über die Maßstäbe für die Vereinbarungen der Vergütungsbeträge für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 134 Abs. 1 SGB V. www.gkv-spitzenverband.de

[iii] Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) § 134 Absatz 1 Satz 3 SGB V: „Gegenstand der Vereinbarungen sollen auch erfolgsabhängige Preisbestandteile sein.“

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